行政復議申請書（范本）

  申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)

  被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。

  申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關提出復議申請，要求__________。

  事實及理由：

  此致
(受理復議申請的行政機關)

                               申請人：(簽名或蓋章)

                                            年    月  日

附：
1．申請書副本__________份；

2．證據__________份。